Providence en el ámbito de la salud generalmente se refiere a Providence Health Plan, una organización que provee seguros médicos. Tienen un proceso de revisión y autorización para los servicios médicos solicitados por sus afiliados. Un criterio clave que Providence utiliza para evaluar la cobertura es si el servicio se considera «experimental, de investigación o con fines de investigación».
Providence Health Plan y sus agentes autorizados determinan si un servicio médico es médicamente necesario y está aceptado dentro del área de servicio. La clasificación de un servicio como «experimental» se basa en varios factores, incluyendo:
- La prevalencia del servicio en la comunidad médica de Oregon. ¿Está el servicio ampliamente utilizado en la comunidad médica?
- El grado de investigación científica continua relacionada con el servicio. ¿El servicio aún se encuentra en fase experimental o su eficacia ya está probada?
- Los beneficios potenciales del servicio en comparación con los tratamientos existentes. ¿Los beneficios del servicio superan los riesgos y los costos?
- La seguridad y eficacia probadas del servicio. ¿Es el servicio seguro y efectivo para los pacientes?
- La aprobación por parte de las agencias gubernamentales pertinentes. ¿Ha sido el servicio aprobado para su uso por las agencias reguladoras?
Providence considera cada caso individualmente para determinar si los beneficios del servicio solicitado superan a los de los servicios existentes. Una solicitud será denegada si el servicio representa un riesgo significativo para la salud o la seguridad del paciente.
Este proceso de revisión asegura que los miembros de Providence Health Plan reciban servicios médicos necesarios, seguros y efectivos, al tiempo que controla los costos de la atención médica. Providence mantiene documentación sobre los criterios utilizados para determinar si un servicio es «experimental» y proporcionará esta documentación para su revisión cuando se solicite. Esto garantiza la transparencia y permite a los miembros comprender mejor las decisiones relacionadas con su cobertura de salud.
